COMITE COORDINADOR DE CENTROS DE MEDICINA HIPERBARICA - DOCUMENTOS
- INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
- DE LA OXIGENOTERAPIA HIPERBARICA
- J. Desolaa, A. Crespob, A. Garcíaa, A. Salinasc,
J. Salaa y U. Sánchezd
- aCRIS.-Unitat de Terapèutica
Hiperbàrica. Hospital de la Creu Roja. Barcelona.
- bUnidad de Medicina Hiperbárica JACRISSA.
Clínica El Ángel. Málaga.
- cUnidad de Terapia Hiperbárica
MEDIBAROX. Sanatorio del Perpetuo Socorro. Alicante.
- dUnidad de Medicina Hiperbárica.
Hospital Marqués de Valdecilla. Santander.
-
- Comité Coordinador de Centros de Medicina Hiperbárica
(CCCMH)
- European Committee for Hyperbaric Medicine (ECHM)
-
- Volumen LIV, nº 1260, 5-11 Junio de 1998.
La oxigenoterapia hiperbárica (OHB) posee un conjunto de efectos fisiológicos, que
afectan a toda persona sometida al medio hiperbárico, junto a un amplio lote de efectos
terapéuticos, fundamentados en el aumento del transporte de oxígeno plasmático junto a
una mejor disponibilidad tisular, aplicables en determinados estados patológicos, y sus
efectos secundarios están bien delimitados y su presentación es rara si la OHB es
aplicada por manos expertas de la forma y en el momento adecuados.
De dichos mecanismos se desprende un abanico de indicaciones terapéuticas que podrían
permitir unas aplicaciones muy variadas. El denominador común de todas ellas es la
hipoxia tisular, de forma que toda enfermedad en la cual existe una reducción del aporte
de oxígeno, o bien una utilización insuficiente o inadecuada, puede beneficiarse
potencialmente de la OHB.
Lamentablemente, esta gran variedad de posibles aplicaciones ha dado lugar, no sólo en
el pasado sino en todas las épocas, a la utilización de la OHB con fines anecdóticos
apartados de las bien establecidas indicaciones principales sólidamente establecidas en
fundamentos científicos.
Esta fue la razón de la creación en 1978 del Comité de OHB dentro de la Undersea
& Hyperbaric Medical Society, más adelante del European Committee for Hyperbaric
Medicine y en España del Comité Coordinador de Centros de Medicina Hiperbárica, entre
cuyos objetivos principales, comunes a las 3 instituciones, figura el control de calidad
en todos los aspectos, técnicos y asistenciales, en la aplicación de OHB.
A efectos prácticos las indicaciones de la OHB se pueden clasificar en 3 grupos1.
A saber:
1. Indicaciones preferentes. Enfermedades en las que la OHB constituye el
único tratamiento eficaz, o bien posee un efecto esencial, junto a otras intervenciones
terapéuticas.
2. Indicaciones complementarias. Aquellas enfermedades en las que la
aplicación de la OHB no es imprescindible ni esencial, pero donde en cambio posee una
acción altamente beneficiosa, bien probada en estudios clínicos y experimentales.
3. Indicaciones experimentales. Situaciones en que la OHB puede tener un
efecto terapéutico aceptable o interesante, en algún aspecto de la enfermedad, basado en
una hipótesis terapéutica consistente, con un sistema de control y de evaluación de
resultados definido y aplicable, y dentro del contexto de estudios controlados.
El número de indicaciones es amplio, y puede experimentar variaciones importantes en
función de condicionamientos locales, técnicos, sociales e incluso geográficos. Por
dicha razón, limitaremos esta exposición a las aplicaciones que con mayor o menor
difusión son posibles en nuestro medio. Describimos en cada caso el fundamento
etiopatogénico, la hipótesis terapéutica, la pauta de tratamiento y la experiencia
acumulada en los centros de medicina hiperbárica españoles.
INDICACIONES PREFERENTES
Embolismo gaseoso (EG)
Ciertos traumatismos y algunas técnicas medicoquirúrgicas instrumentales
(hemodiálisis, circulación extracorpórea, ventilación mecánica) pueden permitir la
entrada en el torrente circulatorio de una cierta cantidad de aire. El pronóstico del EG
arterial es más grave que el venoso, y depende en gran medida del volumen de aire
inoculado y de la demora en aplicar un tratamiento adecuado.
El aumento de la presión ambiental, por un lado, produce de inmediato una disminución
del volumen del aire embolígeno inversamente proporcional a la presión de la cámara
hiperbárica. El aumento de la presión parcial del oxígeno y la ausencia de nitrógeno
en el medio respiratorio aceleran la reabsorción del aire a favor de gradiente tensional.
La OHB es, pues, un agente etiológico; cualquier otro tratamiento físico o
farmacológico que se aplique no pasará de ser sintomático.
Por razón de su escasa prevalencia, y dado que el EG suele ser mayoritariamente
iatrógeno -por lo cual a menudo se oculta su incidencia- la casuística española en esta
indicación es muy reducida y carece de significación estadística.
Enfermedad por descompresión (ED)
En los accidentes disbáricos de losbuceadoresse produce un fenómeno de infiltración
aérea en algunos tejidos ricos en grasa, y polimicroembolismo aéreo multifocal debido a
sobresaturación tisular de nitrógeno. La embolización es venosa y produce un colapso
retrógrado e infarto de medular, provocando sintomatología isquémica o irritativa
dependiente del territorio afectado. La presencia de burbujas en la sangre da lugar a
alteraciones hemodinámicas y reológicas que pueden conducir a un estado de
hemoconcentración, hipovolemia y coagulopatía de consumo muy graves2.
La OHB acelera la reabsorción del nitrógeno intersticial, disminuye el volumen de las
microburbujas embolígenas y combate la hipoxia tisular. El tratamiento consiste en la
recompresión a 2,8atmósferas absolutas (ATA) realizando OHB discontinua durante un
período de tiempo que varía en 2-6horas. Es también útil aplicado de forma discontinua
e intermitente en los accidentes tratados al cabo de varias horas después de su inicio3.
En la experiencia de CRIS-UTH (505 casos el 31 de diciembre de 1997), la
sintomatología neurológica grave afectaba al 83,1% de los mismos y la respuesta fue
favorable en un 88,8% de los casos, a pesar de que más de dos tercios la OHB se aplicó
al cabo de más de 3horas del comienzo de los síntomas4.
Síndrome de hiperpresión intratorácica (SHI)
También denominado síndrome de sobrepresión pulmonar, es el menos conocido de los
accidentes de buceo. Su factor causal consiste en el aumento relativo de la presión
intratorácica, al producirse una disminución brusca de la presión ambiental si no se ha
evacuado de forma satisfactoria el contenido pulmonar, lo cual fuerza su salida
precipitada hacia otros territorios dando lugar a neumotórax, neumomediastino,
enfisema subcutáneo, y más raramente neumoperitoneo5,6. El aire presurizado
puede también acceder al torrente circulatorio, y a través del círculo menor irrumpir
en los troncos supraórticos. Se produce entonces un fenómeno de embolismo gaseoso
arterial que afecta con preferencia al sistema nervioso central con disposición
encefálica. La presencia de burbujas puede provocar también alteraciones hemodinámicas
y reológicas graves con hipovolemia, hemoconcentración y coagulopatía de consumo.
La OHB disminuye el volumen de las burbujas embolígenas, acelera su reabsorción y
combate la hipoxia tisular. Es preciso recomprimir el paciente hasta una presión máxima
que oscila en 2,8-6ATA durante 30minutos y realizar OHB de forma intermitente durante 4-6
horas.
En la experiencia de 72 casos tratados en CRIS-UTH hasta diciembre de1997, se obtuvo
respuesta favorable en el 85,7% a pesar de que el tratamiento se comenzó varias horas
después de iniciado el cuadro.
Intoxicación aguda por monóxido de carbono (ICO)
En tales casosla hemoglobina se combina con el monóxido de carbono (CO), por el que
tiene una afinidad 240veces mayor que para el oxígeno formando carboxihemoglobina(HbCO),
junto a carboximioglobina y carboximiocardioglobina, que impiden el transporte de
oxígeno. La presencia de CO desplaza hacia la izquierda la curva de disociación de la
hemoglobina, compromete el transporte de oxígeno, tiene acción celular letal directa y
provoca desmielinización del SNC. Superada la fase inicial, y después de un período de
normalidad absoluta aparente de varias semanas, puede presentarse un cuadro neurológico
degenerativo que se caracteriza por parkinsonismo, extrapiramidalismo, y lesiones
desmielinizantes consideradas irreversibles, que pueden sumir al intoxicado en situación
vegetativa.
La OHB acelera la eliminación de la HbCO (cuya vida media de 5horas 30 minutos en aire
pasa a 23 minutos respirando oxígeno 3ATA) y combate la hipoxia tisular, provocando una
rápida recuperación y evitando la presentación de secuelas y el desarrollo del
síndrome neurológico tardío. Basta una sola sesión de 90 minutos a 3ATA para obtener
un restablecimiento total en la gran mayoría de los casos, evitando la aparición de
secuelas tardías7.
En la experiencia de CRIS-UTH (1.466 casos tratados en enero de 1998), la recuperación
total sin secuelas se obtuvo en un 98,5% de los mismos. La OHB es el único tratamiento
plenamente eficazen la intoxicación aguda por monóxido de carbono.
Mionecrosis clostridial-gangrena gaseosa (GG)
Se trata de una infección de partes blandas con necrosis muscular, infiltración
intramuscular gaseosa, olor pútrido, delirio, dolor local, y shock, originada la mayor
parte de las veces por Clostridium perfringens, el cual produce numerosas toxinas
de gran virulencia. El cuadro se caracteriza por necrosis tisular masiva de la zona
afectada, hemólisis masiva y a menudo desenlace fatal fulminante. Con frecuencia se
diagnostican erróneamente como GG cuadros de celulitis anaeróbica tóxica o infecciones
mixtas.
La OHB eleva el potencial oxidación-reducción de la herida y bloquea de inmediato la
producción de toxinas; tiene acción bactericida directa sobre Clostridium,
aumenta el transporte de oxígeno comprometido por la hemólisis tóxica, mejora la
oxigenación tisular, permite diferenciar con claridad el alcance real de la infección y
define con mayor precisión la viabilidad o no de territorios aparentemente comprometidos.
Existen numerosos trabajos clínicos experimentales y comparativos que demuestran cada uno
de estos mecanismos. La OHB no desplaza la práctica del desbridamiento ni la
administración de antibióticos, pero modifica la táctica quirúrgica que debe
realizarse en 2 tiempos: un primer desbridamiento mínimo inicial conservador, y una
reintervención más amplia, si es preciso, a las 28 o 48 horas habiéndose practicado ya
varios tratamientos OHB. La pauta habitual consiste en sesiones de 90-120 minutos a 3ATA
cada 8 o 12horas durante 2 o 3 días.
En un estudio multicéntrico realizado en España, en el que participaron todos los
centros de medicina hiperbárica hospitalarios activos en 1986, se obtuvo una mortalidad
global del 0% en las GG de origen postraumático, del 20% en las de origen posquirúrgico
y del 32% en las de localización abdominal y origen espontáneo8. Estos datos
contrastan con la elevada mortalidad referida en la literatura nacional e internacional,
donde con frecuencia la supervivencia es nula en los casos que afectan la cavidad
abdominal. La OHB debe aplicarse, junto a un tratamiento antibiótico adecuado y un
desbridamiento quirúrgico correcto, en todos los casos de GG de diagnóstico comprobado,
como mejor forma de disminuir la mortalidad de esta grave enfermedad y permitir una mejor
calidad de vida para el paciente.
INDICACIONES COMPLEMENTARIAS
Infecciones necrosantes de partes blandas no clostridiales
En algunas infecciones producidas por gérmenes anaerobios no esporulados y en algunas
infecciones mixtas, se produce un fallo de las defensas locales, por debajo de presiones
tisulares de 20mmHg, al perder los granulocitos polinucleares (PN) su capacidad de
fagocitosis oxígeno-dependiente. La hipoxia tisular facilita el anidamiento del germen,
que a su vez acentúa el proceso necrótico y compromete la oxigenación tisular,
estableciendo un círculo vicioso.
La OHB tiene un efecto complementario de la antibioticoterapia y la cirugía
(tratamientos preferentes), al aumentar la presión tisular en la zona afectada
estimulando la fagocitosis de los PN, y proporcionar un efecto bacteriostático sobre
algunos gérmenes anaerobios no esporulados y determinadas cepas de otros gérmenes
aerobios9. La pauta consiste en un número no determinado de sesiones de 60-90
minutos de duración a2 o 2,5ATA durante el tiempo en que persista la gravedad del cuadro.
La experiencia de CRIS-UTH es de 34 casos cuya mortalidad fue del 0% en las necrosis
perineales tipo gangrena de Fournier, y del 12,5% en otras fascitis necrosantes. Mayor
experiencia en estas indicaciones posee la Unidad de Medicina Hiperbárica del Hospital
Marqués de Valdecilla de Santander, cuya casuística en diciembre de 1997 era de 89
casos, con resultados similares10. La OHB no constituye el tratamiento de
preferencia en las infecciones graves de partes blandas, pero tiene una eficaz acción
complementaria junto a los antibióticos y la cirugía.
Traumatismos agudos de partes blandas, síndrome de
aplastamiento y síndromes compartimentales
En los grandes traumatismos de partes blandas se producen lesiones que afectan a
diversos tejidos de un compartimiento, de una extremidad, o de varios compartimientos de
un área. En todos los casos existe hipoxia local secundaria a déficit del flujo
sanguíneo por lesión o compresión de los vasos y disminución de la capacidad de
transporte. En pacientes con lesiones musculares graves, a menudo se añade un síndrome
de aplastamiento caracterizado por shock e insuficiencia renal aguda. Sus componentes
esenciales son el aumento de presión en un espacio limitado, con compromiso de la
circulación y función de los tejidos, por disminución del volumen compartimental o bien
aumento de su contenido o por compresión externa secundaria. Cuadros similares sin
traumatismo previo se han descrito en pacientes en estado de coma durante largos períodos
de tiempo, así como en intoxicaciones por barbitúricos, monóxido de carbono o alcohol.
La muerte se produce por insuficiencia renal aguda, por liberación masiva de mioglobina
que precipita en el túbulo renal produciendo necrosis tubulointersticial, a lo que se
añade sobreinfección del compartimiento, sepsis y shock séptico. El tratamiento
clásico consiste en descompresión quirúrgica, extirpación del tejido necrótico y
depuración extrarrenal.
La OHB aumenta la oxigenación plasmática, produce vasoconstricción periférica no
hipoxemiante, reduce el flujo de sangre, la diapédesis y el edema, delimita las zonas
hipóxicas aún viables de las no recuperables, facilita el papel de la cirugía, limita
su extensión, mejora la recuperación funcional de los tejidos afectados y aumenta la
biodisponibilidad de los antibióticos. La pauta suele ser consistir en sesiones de 90
minutos a 2,5 ATA, 2 veces al día, alternando con los demás tratamientos. Existen varias
comunicaciones clínicas y un reciente estudio prospectivo, aleatorizado y a doble ciego,
que refieren buenos resultados añadiendo OHB al resto de medidas terapéuticas11.
La experiencia de los centros de medicina hiperbárica españoles es poco amplia aunque
significativa, dado el escaso conocimiento general de esta indicación, a pesar de que la
OHB contrarresta casi todos los mecanismos fisiopatológicos de los síndromes
compartimentales.
Osteomielitis crónicas refractarias (OMCR)
Algunas osteomielitis crónicas adoptan una forma evolutiva refractaria y son rebeldes
a todas las formas de tratamiento, con lo que la enfermedad se prolonga durante tiempo
indefinido. Esta tórpida evolución se debe a la adopción de mecanismos de resistencia
por parte del germen y a la ineficacia de los mecanismos naturales de defensa frente a un
territorio inaccesible, hipóxico y con nula biodisponibilidad de los antibióticos.
La OHB ha demostrado su eficacia en el tratamiento de alguna de estas enfermedades al
proporcionar un aumento de las defensas locales estimulando la fagocitosis
oxígeno-dependiente de los PN, y proporcionando en ocasiones efecto bacteriostático
sobre algunos gérmenes. Estas observaciones se respaldan en varios trabajos
experimentales y en numerosas referencias clínicas12.
La experiencia de CRIS-UTH en estas indicaciones es de 94 casos, con una evolución
favorable estimada en el 68% de ellos. Estos datos sin embargo, no son estadísticamente
significativos dada la amplia diversidad de la serie. Para ello ha sido preciso realizar
tratamientos muy prolongados, a veces de más de 100 sesiones, lo que obliga a plantearse
la relación coste/beneficio.La OHB es plenamente eficazen el tratamiento de las
osteomielitis crónicas refractarias.
Retardos de cicatrización
Algunos enfermos portadores de vasculopatías periféricas (arteriosclerosis,
arteriopatía diabética, síndrome postrombótico, tromboangeítis obliterante,
vasculitis por esclerodermia, isquemias postraumáticas) presentan trastornos tróficos de
larga evolución, que persisten a pesar de haber agotado todos los recursos terapéuticos
conservadores e invasivos.
La cicatrización es un proceso oxidependiente, pues con presiones tisulares de
oxígeno inferiores a 40 mmHg, la neovascularización, la producción de fibroblastos y la
formación de colágeno están disminuidas o abolidas. Por el mismo mecanismo se inhibe la
formación de radicales libres intralisosomiales, resultado de la actividad fagocítica de
los granulocitos polinucleares, y se mantiene el círculo vicioso
hipoxia-infección-retardo de cicatrización-hipoxia. Una situación especial la
constituye el llamado pie diabético, en cuyos enfermos coinciden diferentes
circunstancias (macroangiopatía, microangiopatía, neuropatía e infección) responsables
de frecuentes amputaciones, a pesar de tratamientos combinados medicoquirúrgicos. Otra
situación también especial la constituyen los injertos y colgajos, que se
implantan en territorios hipóxicos, irradiados e infectados, así como los reimplantes.
En todas estas situaciones la hipoxia tisular en las primeras horas es la responsable de
gran número de fracasos terapéuticos.
La OHB aumenta la presión tisular de oxígeno estimulando con ello la
neovascularización, la proliferación de fibroblastos y una producción de colágeno más
estable al potenciar el paso de prolina a hidroxiprolina y restaurar la función
bactericida de los macrófagos. Es decir, la OHB restaura los procesos de angiogénesis,
autoreparación y autodefensa abolidos por la hipoxia mantenida, lográndose en muchos
casos la cicatrización del proceso.
La
pauta suele consistir en un número variable de sesiones de 60 minutos a 2 o 2,3ATA hasta
que se aprecie un aumento de la granulación, lo que suele ocurrir entre la segunda y la
cuarta semana de tratamiento. Muchas veces son necesarios períodos de tratamiento
prolongados. El uso de la oximetría transcutánea (fig. 1) facilita la selección y
valoración de los pacientes13. La OHB puede aplicarse de forma ambulatoria, y
no desplaza los tratamientos clásicos que el paciente precise, como técnicas de cirugía
vascular, antibioterapia y curas locales14.
La experiencia acumulada en la actualidad en los centros de medicina
hiperbárica españoles es muy amplia, destacando entre ellos la Clínica El Angel-ASISA
de Málaga (fig. 2) y el Sanatorio del Perpetuo Socorro de Alicante (fig.
3). La OHB se perfila como una eficaz ayuda en el
tratamiento de las lesiones tróficas refractarias, que acelera la reparación de heridas
tórpidas, evita amputaciones, reduce los días de hospitalización, aumenta la vitalidad
y pervivencia de injertos y colgajos comprometidos durante las primeras 72 horas15,
disminuye de forma sensible el coste global de la enfermedad16,17 y aumenta en
gran medida la calidad de vida de los enfermos.
Lesiones radioinducidas de hueso, partes blandas y mucosas
La irradiación de territorios neoplásicos afecta con facilidad a los tejidos sanos
circundantes, causando zonas necróticas cuyo sustrato anatomopatológico es una
endarteritis obliterante progresiva, que a su vez deriva en un tejido de hipocelular,
hipovascular e hipóxico (triple H). Estas lesiones radioinducidas pueden producirse
cuando se supera la dosis de 5.000 rad, y suelen manifestarse al cabo de meses o años de
la irradiación. La evolución natural del proceso es su deterioro progresivo hacia la
necrosis sin remisiones espontáneas. 
Desde finales de los años setenta, se estableció el efecto
beneficioso de la OHB como tratamiento coadyuvante de la osteorradionecrosis mandibular
y también como profilaxis de complicaciones pre y posmanipulación del hueso, o tejido
blando irradiado, como por ejemplo en las extracciones dentarias u operaciones de cirugía
plástica. Mención especial merece el tratamiento con OHB de la cistitis
radioinducida, complicación temida por urólogos y oncólogos. Los síntomas incluyen
hematurias de repetición (que a menudo precisan transfusiones sanguíneas), polaquiuria,
disuria, y como resultado de todo ello incapacitación progresiva. Los tratamientos
convencionales son sintomáticos y pueden mejorar temporalmente la hematuria pero no
actúan sobre la evolución natural de la enfermedad. En estadios avanzados las
complicaciones pueden ser graves y requerir cirugía mutilante (cistectomía con
derivación urinaria).
La OHB restablece las tensiones tisulares de oxígeno y estimula la neovascularización
y neocolagenización del lecho hipóxico18. La OHB establece un gradiente
tensional tisular de oxígeno necesario para que el organismo reconozca la zona como
lesión y ponga en marcha los mecanismos reparadores naturales. Existen en la actualidad
numerosas publicaciones que refieren resultados excelentes con la aplicación de OHB no
sólo en lesiones óseas radioinducidas, sino también en cistitis19,
proctitis, colitis20, enteritis y vaginitis rádicas, así como en necrosis
laríngea, xerostomías, mielitis y otras lesiones neurológicas radioinducidas.
La experiencia compartida en varios centros de medicina hiperbárica españoles es
consistente, pero todavía preliminar dado el moderado número de casos. Los primeros
resultados confirman que la OHB actúa sobre el sustrato anatomopatológico de la
enfermedad, como demuestran la disminución de intensidad y frecuencia de las hematurias,
y las biopsias realizadas antes y después del tratamiento hiperbárico. El pronóstico de
los enfermos tratados es diferente y, en opinión de algunos autores, la OHB no es un
tratamiento coadyuvante sino la terapéutica de elección de la cistitis hemorrágica.
INDICACIONES EXPERIMENTALES
Retinopatías oclusivas agudas (ROA)
Las enfermedades hipóxicas retinianas tienen un pronóstico ominoso debido a la
escasez de tratamientos eficaces y a la extrema sensibilidad de la retina a la hipoxia. No
hay posibilidad de una mejoría espontánea.
Existe fundamento teórico para aceptar que la circulación coroidea, responsable
aproximadamente del 20% del aporte nutricio en condiciones normales, puede adoptar un
función vicariante en estos casos al ser estimulada por la OHB. De esta forma es posible
mantener viable la retina mientras su arteria central, o las ramas ocluidas, se
repermeabilizan, lo cual ocurre de forma espontánea en todos los casos 15-21 días
después de la oclusión aguda. Si esto se logra, el paciente experimentará en ese
momento una importante recuperación de su función visual.
La experiencia de CRIS-UTH en esta indicación experimental es de 164 casos, de los que
un 54% recuperaron la visión algunos días después de la oclusión. Estos resultados no
son concluyentes y es conveniente continuar en esta estimulante línea de trabajo para
esclarecer el posible efecto beneficioso de la OHB en las oclusiones retinianas
agudas.
Sordera súbita (SS)
Se trata de una afección idiopática del oído interno que surge bruscamente, o en el
curso de unas horas, y que se caracteriza por una sordera de percepción generalmente
unilateral y sin causa aparente; en más de la mitad de los casos el déficit de audición
es permanente. Se han invocado varias teorías acerca de su origen: viral, isquémico,
traumático por rotura de la membrana de Reissner y otras. Con independencia de cuál sea
el origen del cuadro, al parecer se produce una situación de anoxia/hipoxia de las
células ciliadas de la cóclea, que son muy sensibles a las variaciones del aporte de
oxígeno necesario para sus funciones fisiológicas, las cuales exigen un alto consumo deO2.
Con este
fundamento, la OHB puede producir un efecto beneficioso al incrementar la difusión del
oxígeno plasmático. Varios autores de diferentes países iniciaron este tratamiento a
finales de los años setenta, juntamente con vasodilatadores, corticoides y vitaminas del
complejoB. Algunos autores franceses han incorporado al protocolo habitual hemodilución
normovolémica, OHB y corticoides en los casos de recuperación insuficiente.
En la Unidad de Medicina Hiperbárica del Hospital Marqués de Valdecilla,
en Santander, se han tratado 208 casos con el protocolo farmacológico clásico junto a
OHB (fig. 4).
La evolución ha sido satisfactoria o muy satisfactoria en un 44% de los
casos, e inapreciable o no valorable en el resto. Existen varios estudios multicéntricos,
en fase de realización controlada, para determinar con mayor precisión el papel
terapéutico que pueda corresponder a la OHB en esta enfermedad.
Encefalopatía hipoxico-isquémica
Algunas enfermedades isquémicas y/o metabólicas encefálicas desembocan en un
comprometido estado de deficiencia neurológica con incapacidad funcional total, coma
superficial o profundo y situación vegetativa. La mayoría de estas situaciones son
irreversibles y constituyen un problema sanitario a largo plazo y un coste social muy
elevado.
Algunos estudios han sugerido que la OHB puede ser útil para aliviar los déficit de
estos enfermos y acelerar su rehabilitación, en especial en las enfermedades
desmielinizantes. En función de la teoría de la penumbra isquémica, fundamento
del amplísimo arsenal farmacéutico que suele utilizarse -de forma nunca contrastada- en
estos casos, algunas células neuronales, como resultado de una agresión hipóxica
mantenida, pueden entrar en un estado de nulidad funcional sin haber alcanzado todavía el
estado de muerte celular. Si bien la célula necrótica -por definición- es
irrecuperable, las neuronas que se hallan en estado de penumbra isquémica no responden a
los estímulos farmacológicos, pero sí captan el oxígeno plasmático que se les
transfiere por difusión simple, con lo cual podrían recuperar total o parcialmente su
actividad.
Con este fundamento, hasta el 31 de diciembre de 1997 se han tratado en CRIS-UTH 27
enfermos afectados de encefalopatías isquemicohipóxicas agudas puras, es decir cuadros
genuinamente anóxicos agudos sin adición de otros trastornos patológicos. El
tratamiento OHB se aplicó a 2ATA y se mantuvo hasta que se observase algún resultado
satisfactorio, o bien se abandonó si después de aplicar 20 sesiones no se apreciaba
ningún efecto. Se trata de un estudio preliminar cuyos resultados no son todavía
disponibles. La impresión inicial, sin embargo, es hasta tal punto satisfactoria que
justifica la continuación del estudio, que se realizará en el futuro de una forma
controlada.
Esclerosis múltiple (EM)
Es una tórpida enfermedad desmielinizante de pronóstico muy invalidante, cursa a
brotes y no conoce ningún tratamiento plenamente eficaz sobre lo cual, con frecuencia, se
desatan apasionadas polémicas.
Desde la década de los setenta existen alrededor de 200 trabajos clínicos no
controlados que refieren resultados satisfactorios con la aplicación de OHB, a pesar de
que el mecanismo de su posible acción terapéutica es incierto. CRIS-UTH propuso en 1984
el diseño de un estudio controlado multicéntrico, pero la iniciativa no fue respaldada
por ningún servicio hospitalario de neurología español. En Europa y en los Estados
Unidos se realizaron 14 estudios a doble ciego controlados con placebo, de los que en 8 de
ellos se obtuvieron leves pero objetivas mejorías persistentes a los 12 meses; por el
contrario, en los otros 6estudios a doble ciego los pacientes tratados no obtuvieron
mejoría apreciable en opinión de los autores, aunque sí del control miccional; algunos
de estos trabajos llamados a doble ciego presentaban defectos metodológicos. A la luz de
estos resultados, las diversas sociedades nacionales e internacionales relacionadas con la
EM han vetado la continuación de estudios en esta área y han desaconsejado rotundamente
la aplicación de OHB.
Como consecuencia del mencionado estado de opinión, en la actualidad ningún centro de
medicina hiperbárica en España aplica este tratamiento a enfermos afectados de EM, ni el
CCCMH lo recomienda21. Sin embargo, es preciso aclarar que no se dispone de
documentación fehaciente para evaluar de una forma metodológicamente correcta, sin
euforia pero sin escepticismo, la eficacia o la inutilidad de la OHB en la EM. En el Reino
Unido, la asociación ARMS (Action and Research on Multiple Sclerosis) continúa tratando
sus enfermos con OHB.
Enfermedad de Crohn
La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria transmural crónica, de
etiología no bien conocida. Suele afectar al íleon distal y al colon y no tiene
tratamiento específico. Un tercio de los pacientes tienen afectación perianal, que se
caracteriza por fisuras, fístulas, abscesos, dolor e induración perineal, anal, vesical
y/o vaginal, lo que se conoce como enfermedad de Crohn perianal (ECP). La ECP es a menudo
refractaria a los tratamientos médicos (antibióticos, corticoides, inmunosupresores) y
quirúrgicos (resecciones) convencionales y afecta en gran medida la calidad de vida del
paciente. La isquemia y la infección secundaria por anaerobios parece que desempeñan un
papel importante en su patogenia.
En 1989 Brady et al comunicaron resultados favorables con la aplicación de OHB en una
paciente afectada de una ECP grave22,23. Desde entonces varios autores han
constatado asimismo buenos resultados24. La OHB activa la respuesta celular a
la infección y estimula la neovascularización y neocolagenización. La OHB podría tener
además un efecto sinérgico con algunos antimicrobianos, mejorando su biodisponibilidad y
potenciando su efecto.
Los centros de medicina hiperbárica españoles poseen una experiencia limitada en el
tratamiento de esta afección, si bien los resultados preliminares son impresionantemente
favorables; se logra mejorar la evolución de las fístulas anales y vaginales infectadas
y se obtiene una espectacular mejora de la calidad de vida de los pacientes. Todo lo cual
permite concluir que, si bien la OHB no ha de aplicarse de forma rutinaria en todos los
enfermos afectados de enfermedad de Crohn, debe en cambio ser considerada como un óptimo
tratamiento coadyuvante en la ECP refractaria al tratamiento convencional.
OTRAS INDICACIONES
Tanto el Comité de OHB de la Undersea & Hyperbaric Medical Society o su
equivalente en el seno del European Committee for Hyperbaric Medicine, aceptan otras
indicaciones complementarias o experimentales de la OHB, como la intoxicación por
cianuro, las grandes anemias refractarias a transfusiones, el síndrome del gran quemado,
la intoxicación por tetracloruro de carbono, la mucormicosis e incluso otras.
No obstante, hemos preferido limitar esta revisión a las indicaciones en que
disponemos de experiencia personal y podemos opinar con conocimiento de causa.
CONTRAINDICACIONES DE LA OHB
Los efectos secundarios e indeseables de la OHB fueron descritos en la primera parte de
este trabajo. Con todo, no existe ninguna condición que contraindique de forma estricta
la aplicación de OHB. Algunas situaciones requieren planteamientos cuidadosos y, como en
toda modalidad terapéutica, valorar la relación coste-efecto-beneficio. La presencia de
un neumotórax con mecanismo valvular, la existencia de toracotomías, el antecedente de
neumotórax espontáneo, o la hipersusceptibilidad a los episodios convulsivos, así como
las enfermedades infecciosas y catarrales de vías respiratorias altas, las dispepsias
flatulentas y las sinupatías agudas o crónicas tabicadas obligan a aumentar la cautela;
no obstante, en las indicaciones más acuciantes de la OHB, adoptando las precauciones
necesarias, todas estas condiciones han sido superadas sin problemas mayores en
situaciones en que la OHB se consideró perentoria.
CONCLUSIONES
La OHB es el único tratamiento etiológico del embolismo gaseoso de cualquier origen,
del síndrome de hiperpresión intratorácica y de la enfermedad por descompresión. Es el
tratamiento preferente junto a las demás medidas, de la intoxicación aguda por monóxido
de carbono y de la gangrena gaseosa. Es útil como tratamiento complementario de las
infecciones necrosantes de partes blandas no clostridiales, los síndromes
compartimentales, la osteomielitis crónica refractaria, las lesiones radioinducidas de
hueso, partes blandas y mucosas, y de los retardos de cicatrización de larga evolución
secundarios a vasculopatías periféricas. Está siendo aplicada de una forma experimental
con resultados alentadores en la encefalopatía anóxica aguda, en las retinopatías
oclusivas agudas, en las sorderas de aparición súbita y en la enfermedad de Crohn. No
hay ninguna contraindicación absoluta para recibir tratamiento con OHB. Utilizada por
manos expertas, de la forma adecuada, y en el momento correcto, el margen de efectos
secundarios de la OHB es mínimo.
Las bases de datos más populares (MEDLINE, EXCERPTA MEDICA, CURRENT CONTENTS, etc.)
incluyen más de 10.000 referencias sobre diversas aplicaciones de la oxigenoterapia
hiperbárica. El exceso de información puede ser veces tan pernicioso como su carencia.
Hemos seleccionado en esta relación unos pocos trabajos fundamentales, procedentes de
fuentes fácilmente localizables y con preferencia de autores españoles. Sugerimos
también la consulta a la página web del CCCMH (http://www.CCCMH.com),
en la que pueden obtenerse in extensum algunos de estos trabajos.
BIBLIOGRAFÍA
- La publicación original incluye 24 referencias bibliográficas.
-
Marzo de 1998
Este documento ha sido obtenido de la página WEB del COMITE
COORDINADOR DE CENTROS DE MEDICINA HIPERBARICA. Prohibida su copia y difusión
sin citar el nombre de los autores, los editores de la revista libro o institución, y su
relación con la página WEB http://www.CCCMH.com
